强化主体责任，管好医保基金 – 规范医保基金管理①（强化医保基金监管）

2020年，国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全内部管理机制。2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》出台，要求医疗机构加强行业自律，合理使用医保基金。

随着相关政策的逐步完善，医疗机构同步有序开展、稳妥推进医保基金合规管理，形成了诸多亮点做法。对此，健康报开设“规范医保基金管理”专栏，分享相关经验和观点。

近年来，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）以高度的责任感和使命感，不断解放思想，主动谋篇布局，夯实医保基金监管自我管理主体责任，以合规用好医保基金为重要契机，积极探索管用高效的院内医保基金管理新路径。

举院联动

定方案建制度

2022年9月，浙大二院首次迎来了国家医保基金飞行检查。此次飞检不仅是对医保基金使用的一次“全面体检”，还是对全院医务人员的一次切实的政策宣教。全院上下高度重视，开放、坦诚、积极配合检查，以检促改，以检促管。

医院领导班子认真学习贯彻国家有关医保基金常态化监管的文件精神，为落实自我管理主体责任，成立了由主要负责人担任组长的医保基金管理专项行动小组，制定了《院内集中整治违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案》。

此外，医院还专门邀请省、市医保基金监管部门负责人来院宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，全体班子成员和中层干部集中参加学习。医院根据常态化监管政策要求，针对欺诈骗保常见行为，从患者、医务人员、诊疗项目、药品和医用耗材5个维度制定内部管理制度，为院内医保基金合规使用提供了制度依据。

知行合一

部门协同强监管

浙大二院医保办建立“一人一科”对接机制，组织专人对接专科，定期定点深入科室宣传政策、解答疑惑、反馈违规情况并指导整改，保证每个临床科室、每位医护人员及时知晓相关政策，营造不敢违规、不想违规的良好氛围。

在日常管理中，医保办联合医务、护理、药剂、临床医学工程、信息等部门采取多学科协作形式，以问题为导向，研究制定管理方案并协同实施。临床科室科主任、护士长担任科室医保基金监管第一责任人，充分发挥医保物价联络员上传下达、沟通反馈职能，打造主动、常态开展医保基金管理的良好局面。

同时，医院内部监督团队主动参与，将医保基金监管纳入浙江大学党委廉政工作统一部署，打好风险排查、科室自查、随机抽查、线索起底、专项督导等“组合拳”，重点督查分解住院、过度诊疗、重复收费、分解项目收费、不合理使用高值耗材等违规行为，深入开展涉医保等廉洁风险专项整治工作，进一步减少医保基金违规使用行为的发生。

数智赋能

基金管理成闭环

随着医保基金监管和支付方式改革的不断深入，监管规则和要求的不断增加，在日常繁忙的诊疗过程中医院如仅依靠人力贯彻执行医保支付规定，难免出现疏漏而发生不必要的违规行为。对此，浙大二院深入学习领会国家关于医保基金智能审核和监控工作相关文件要求，引领性地将基金监管理念和模式从人力密集型向技术密集型转变，将自主研发与引进智能监管系统相结合，通过一体化的信息监管体系实现医保基金规范使用闭环管理。

一是医院将医保智能审核模块直接嵌入医院信息系统，实现对药品和诊疗项目的事前、事中、事后全环节监管。在医生开立医嘱时，模块自动检索相关诊断和检验指标，对不符合医保适应证的可疑行为予以弹窗提示，提醒其校验、完善相关诊断并勾选所开药品适应证。针对诊疗项目超量超频次收费，患者预出院时模块自动触发检索和提示改正功能，省去人工核查环节，缩短出院手续办理时间。此外，模块还向医护人员开放实时核查功能，便于其及时发现和改正可疑行为。修改过程会被后台记录，医保办可随时进行监测和分析反馈。

二是应用医保结算清单质控系统，加大按疾病诊断相关分组（DRG）付费监管力度。医院建立DRG付费专职管理团队，在病案交叉检查扣款规则基础上，结合大量病案数据与丰富管理经验设立医院校验规则，对全院所有出院患者病案进行全流程、全口径核验；明确审核重点，对诊断过度编码、手术过度编码、项目匹配冲突、疑似体检住院、15日内再入院等违规疑点及时提示。此举提高了审核效率，保证了监管质量，取得了良好效果。此外，医院还设置住院患者当日出入院审核流程，对于不符合条件的不予办理，充分降低分解住院风险。

三是自主研发业务管理系统，提高医保拒付申诉效率。医院联合浙江大学管理学院、创新创业研究院共同开发具有自主知识产权的智能管理系统，检索参保人员院内诊断、检验和影像数据，并将检索结果自动生成为图片作为申诉材料，部分取代了传统的人工查找、识别、截图、标注、保存等步骤。同时，系统可将违规疑点、申诉进展、审核结果实时同步给临床科室，方便医护人员实时查询、申诉、复核结果。对比传统人工下发结果、线下沟通反馈的模式，系统操作更加灵活机动。医护人员只需利用空闲时间在截止日期前完成指定反馈任务即可。这既加深了其对相关规则的了解，同时也有效减少了沟通不充分、未留痕的情况。

四是建立飞检问题库和规则库，定期开展院内“模拟飞检”。针对医保基金飞检检出的问题和自查自纠项目，医院对照问题清单设立规则库，精准抓取医保基金数据并建立分析模型，对全院定期开展“模拟飞检”，以此寻找监管短板、监测整改情况、巩固整改成果。

行而不辍

精准管理在路上

在各级卫生健康行政部门的大力支持和指导下，浙大二院在落实医保基金自我管理主体责任方面取得了显著成效，并以实践证明，应用大数据、人工智能等信息技术是加强管理的有效手段和发展方向。

浙大二院建院155年，坚持“患者与服务对象至上”的价值观，把大型公立医院的公益性生动写在日常服务中、写在管理细节中、写在持续发展中。下一步，医院将进一步落实主体责任，坚持对违规使用医保基金行为零容忍，完善自我管理长效机制，提升监管水平，着重针对违规风险点扩大数据采集范围并提高核查精确度，加强源头治理，努力将医院建设成为经得起检验的院内医保基金管理样板医院，用好百姓的“救命钱”，为广大患者的健康保驾护航，为医疗保障事业的健康发展贡献力量。

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