医院手术分级管理制度实施细则（医院手术分级管理办法）

根据卫健委关于《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号文的要求，为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗安全，结合我院具体情况，制订手术分级管理制度：

一、各科室应当依据卫健委《手术分级标准》（见附件）的要求，讨论建立本科室《手术分级标准目录》。

二、根据科室医疗人员的技术职称、技术能力、专业特长等情况，授予相应的手术权限，界定《各级医师手术范围》，报医务处进行审核、备案。

三、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围（所称“手术范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术），并及时报医务处审核、备案。

四、科室拟开展的新技术新业务项目，必须是卫健委《医疗技术临床应用管理办法》中规定的第一类医疗技术，并按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求进行准入管理。

五、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》的要求，上级医师除了开展与其职称、级别相称的手术外，只能开展低一级别范围的手术；下级医师不得擅自开展超出相应规定范围的手术治疗。

六、若遇特殊情况（例如:急诊、病情不允许、手术过程中出现的新情况等），为抢救患者生命，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治，术后24小时内完善相应的手术审批手续。

七、科室每半年要对个人技术进步快，能胜任上一级手术的人员，经科室讨论提出申请，医务处组织专家进行考核后，调整其手术范围；对不能胜任本级别手术的人员，经科室讨论提出降级意见，调整其手术范围，报医务处审核、备案。

八、科室每年要对《各级医师手术范围》进行一次梳理，根据科内人员晋升、个人技术能力和专业特长的变化，调整其手术范围，报医务处进行审核、备案。

九、手术审批权限：

（一）正常手术

1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务处审核，并由分管副院长审批。

2、三级手术：由科主任审批，医疗组长签发手术通知单。

3、二级手术：由科主任审批，医疗组长签发手术通知单。

4、一级手术：由医疗组长审批，并签发手术通知单。

（二）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。

1、被手术者系外宾、华侨、港、X、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残手术的；

4、存在医疗纠纷隐患的；

5、非计划重返手术室的；

6、高风险手术；

7、外院专家来院手术的；

8、大器官移植；

9、属于科室本年度新技术、新项目的；

10、年龄大于75岁以上的手术。

十、执业医师在异单位或异地行医手术，需按国家《执业医师法》及卫健委《医师外出会诊管理暂行规定》的要求，在医务处办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

十一、医务处按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理，发现擅自超范围开展所规定的手术治疗活动的，按照医院**院2004院字第16号文《医疗质量控制办法》相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

附件：卫健委《手术分级标准》

医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。