（一）建立系统门户子模块，保证医疗保障智能监管系统的操作规范性，提升系统使用者的操作便捷性，实现统一的身份认证、消息推送、单点登录、个人工作台、工作流程管理等功能。

德州市医保基金智能监管系统建设项目

（二）建立知识库管理子模块，运用信息技术手段实现对知识库和规则库的标准统一。知识库包括药品说明书、诊疗路径、临床知识指南、处方集等；规则库包括事前、事中及事后规则的明细配置，市级标准规则的引入及市级优秀规则的上传等。

（三）建立稽核管理子模块，加强稽核力度，提升稽核效率。根据引入的市级稽核标准、案件处理的标准流程和现场稽核的标准流程，对市级交办、系统自查及举报发现的疑点进行分析、审批，在系统中实时记录追踪稽查状态并完成相关案件管理流程；灵活运用移动 APP，通过内嵌的标准稽核流程及稽核辅助知识库，提升现场稽核效率；对稽核结果运用数据分析并生成报告，将优秀的案例成果上传至市级平台进行分享。

（四）建立事后审核子模块，结合审核规则与数据模型，加强事后审核。基于审核引擎进行事后审核，在系统中追踪对可疑事项的初审、反馈、复核、审批、下发等人工审核流程，对审核结果进行分析并运用大屏进行成果展示。

（五）建立进销存监管模块，建立对进销存数据的全面管理。通过进销存管理系统中药品、耗材信息、库存信息与结算系统报销数据的比对，有效发现串换用药、虚开药品的违规情况，促进监管力度的提升。

（六）建立绩效考核模块，支持科学的风险监管能力评价体系。搭建大数据评分模型，通过基金风控成效、信息化建设能力、医疗服务质量、医保基金管理等视角对各区县风控能力进行综合评价，提高各区县医保监管能力。

（七）建立诚信管理模块，利用线上审核、下线现场稽核等多种方式，有效归集各医疗机构违规信息，通过征信评价大数据模型的运用，搭建全市定点机构、医保医师、参保人画像库和黑红名单库，并将相关诚信档案上传至省级平台，协助省级信用信息平台的搭建及异地协同案件的办理，对失信人群进行公示并按规定给予相应处罚。

（八）建立实时监控子模块，方便医生及时准确了解就诊人员在历史就诊情况和配用药品情况，实时提示医生避免重复检查、重复治疗、重复配药等医疗浪费行为。本期完成医保局端集中部署，为后续医院端接入做好准备。

（九）建立监控分析子模块，便于管理者在医保基金风险的监管能力、监控过程及效果方面进行多维分析，并通过丰富的展现形式进行分级、清晰的数据展示与监测。

标准体系设计

按照标准全省统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，依托市级平台与省级平台之间的协作联通，初步实现便捷可及“大服务”、规范高 效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医疗保障信息化建设目标。为实现全省统一，省市协作，本次建设体系需完全符合山东省医保局下发的《鲁医保办发（2020）22 号山东省医疗保障局办公室关于加快推进市级医疗保障智能监控系统上线应用的通知》的要求。

系统总体架构

考虑医疗保障智能监管平台与医保核心业务系统和其他政务系统的密切联系，除了采用基于 J2EE 的三层应用架构外，还应当考虑现有平台的技术架构，保证系统间的兼容对接。

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